重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap）是由多因素诱发，多个脏器受累的疾病。病情凶险，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭甚至死亡。现代医学的发展已使sap的死亡率下降到10%左右。我们采用内科综合疗法治疗的sap病死率为7.9%。其内科综合护理在sap治疗过程中至关重要，现将我科的护理经验进行总结。
（一）内科综合治疗护理要点
1.常规禁食，胃肠减压。此间加强口腔护理，预防感染。可用1：5000呋喃西林溶液漱口。庆大霉素+地塞米松的超声雾化吸入可缓解患者鼻咽部疼痛不适症状。
2.给予持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。必要时可行桡动脉留置针进行血气监测。呼吸及血氧饱和度监测对及早发现低氧血症非常必要。早期即给予持续中、低流量氧气吸入，必要时用面罩吸氧，可有效预防急性肺损伤、ards等并发症；并发ards时及早行机械通气。
3.积极补充血容量，维持水电解质平衡。监测中心静脉压，准确记录出入量，保证循环稳定。sap患者输液量大，时间长，主张尽早行大静脉穿刺置管，可选颈内或锁骨下静脉，大静脉导管处连接三通可同时输入多组液体。护士应加强大静脉管路的维护，防止堵塞、脱出。严格无菌操作，预防感染。穿刺处按要求更换敷料，如有轻微红肿可行紫外线理疗。
4.镇痛 疼痛剧烈时可注射杜冷丁。不主张使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。
护士应为患者创造一个安静舒适的休养环境，给予合适的温湿度，减少外界的不良刺激，做好心理疏导。
5.抑制胰腺分泌 生长抑素类药物（如善宁或思他宁）用微量泵持续泵入，能确保达到匀速、持续静脉给药。改用善宁皮下注射后, 强调严格按时间给药。同时使用质子泵抑制剂（ppi），如奥美拉唑。
6. 抗感染 sap应早期使用有效的、能通过血-胰屏障的抗生素防治细菌感染。预防性抗生素的使用是治疗sap的关键环节。有报道sap的死亡原因中80%是感染。抗生素的使用应做到现配现用，定时给药。同时要注意早期预防、处理并发的真菌感染。对使用广谱抗生素时间较长的病人予以氟康唑等抗真菌药物。护士注意观察口腔黏膜、会阴部有无真菌感染，观察粪便性状，必要时留取标本送培养。
7.控制高血糖 血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗利尿，而且增加细菌感染的机率。tpn中按比例加入胰岛素外，我们采用微量注射泵将胰岛素50 u加生理盐水至50ml，每毫升盐水含胰岛素1 u，根据血糖情况任意调节泵入速度。此种方法较之液体中加胰岛素而言，方便随时调整用量。sap患者除每日抽取静脉血监测血糖外，可根据病情需要随时在床旁用血糖仪测量，为胰岛素使用提供依据。同时注意观察患者有无心慌、出汗等情况，及早发现低血糖反应，特别是在夜间患者休息时加强巡视。
8.加强营养支持 tpn应在循环稳定后开始，葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+微量元素+维生素+适量胰岛素混匀于大静脉营养袋内，强调尽量24 h均匀滴注。大静脉营养液配置过程严格无菌操作，有条件者最好在超净台内完成。
为维持肠黏膜功能的完整性，防治发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌移位，一般主张治疗一周左右，待病情趋向缓解，胃肠功能逐步恢复时考虑实施肠内营养（en）。国内外许多研究表明en在sap患者是安全的，可改善sap患者的营养状况，预防感染等并发症，降低死亡率。一般而言，sap患者需要的热量为8000～10000kj/d，50%～60%来自糖，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类。目前sap肠内营养主要采取鼻空肠管肠内营养。在内镜下将营养管放置于十二指肠treitz 韧带以下部位并妥善固定。营养管护理应注意保持管道通畅，定时给予少量温开水或盐水冲洗。遵循量由少到多，浓度由低到高，速度有缓到快的原则，逐渐达到患者所需的量及浓度要求。同时观察患者的腹部症状和体征等情况。患者可能因为吸收不良而出现腹泻，多为自限性，此时不必停止en。如果能量不足,可辅以肠外营养，并最终过度到经口饮食。我们将瑞代用肠内营养泵(袋鼠泵)以50 ml/ h的速度匀速泵入,患者耐受性较好。
9.胆源性sap的内镜治疗护理 对胆源性胰腺炎提倡早期内镜下逆行胰胆管造影（ercp）+odd i括约肌切开术（est）和鼻胆管引流,可清除胆道结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发。术后护理应注意妥善固定引流管,防止移位、折叠,注意观察并记录引流液颜色、量，定期更换引流袋，观察腹痛情况，有无便血，并监测血生化指标。
10. 中医中药 辅助治疗麻痹性肠梗阻有一定的疗效，常用有四磨汤，自胃管注入后应夹闭胃管1小时左右。能通便、减轻肠胀气，缩短胃肠减压时间。丹参注射液配合低分子右旋糖酐可改善胰腺微循环。
（二）并发症的处理及护理要点
1.ards是sap严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用。护理应加强心理干预，稳定患者情绪，配合治疗。对躁动明显患者必要时使用约束带固定四肢，防止气管插管的脱出、移位。保持呼吸道通畅，定时湿化气道。大剂量激素的使用可能继发感染和出血，应加强皮肤等基础护理，注意观察胃管引流液及大便颜色，及早发现、处理消化道出血。
2.胰腺假性囊肿 sap多合并有假性囊肿形成，部分会自行吸收。若假性囊肿直径〉6cm，且有压迫症状和临床表现，可行经皮或内镜下穿刺引流，必要时需外科处理。引流时则妥善固定引流管,防止移位、折叠,注意观察并记录引流液颜色、量。护理及搬运病人过程中要防止碰撞、挤压囊肿部位，避免囊肿破裂。
3.低血压或休克 处理包括快速扩容，积极输注血浆、白蛋白或血浆代用品，必要时输全血。并根据血电解质和酸碱度测定情况及时补充电解质和纠正酸碱平衡。密切观察患者神志、血压、尿量和肢体末梢循环情况，监测中心静脉压并调整输液量。准确记录出入量。做好中心静脉输液导管的护理，保证输液通路通畅。
4.胰性脑病 病程过程中观察有无耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，及早发现并处理。
（三）健康教育
1.饮食管理 急性期绝对禁食,待可进食后，先饮水或进少量碳水化合物流质，如米汤、稀藕粉等；观察无不适，可逐渐加量加稠，并逐步过度到纯素半流食、纯素软饭。
2.出院指导 指导患者出院后注意休息，劳逸结合，戒烟酒，饮食宜清淡，忌过饱、油腻，指导家属积极配合，防止胰腺炎的反复发作。预防并积极治疗胆道疾病
重症急性胰腺炎内科综合治疗护理
http://www.511511.com 2004-7-26 12:59:00 解放军总医院消化科 石健刘红 杨云生 孙国辉 刘庆森
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( 关键词：重症急性胰腺炎 内科综合治疗 护理 )
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap）是由多因素诱发，多个脏器受累的疾病。病情凶险，发展迅速，并发症多，可发生休克和多器官功能衰竭甚至死亡。现代医学的发展已使sap的死亡率下降到10%左右。我们采用内科综合疗法治疗的sap病死率为7.9%。其内科综合护理在sap治疗过程中至关重要，现将我科的护理经验进行总结。
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