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| 小切口左前外开胸食管癌贲门癌切除术 |
| 发布日期:2007-6-28 11:28:01 |
目的：探讨小切口左前外开胸手术治疗食管癌和贲门癌的可行性。方法：食管癌选第五肋间、贲门癌选第六或第七肋间小切口左前外开胸，切口前端近肋弓，后端达背阔肌前缘，长10~12cm，自肋间进胸手术。以单手配合长柄器械操作完成胸腹腔各手术步骤，食管癌切除后行颈部手工吻合，贲门癌切除后胸内吻合器吻合或手工吻合。结果：全组302例，进胸时间5~8min，开胸失血量15~20ml，手术时间90~120min，关胸时间8~10min，平均住院时间18d。术中淋巴结切除数目、手术出血、术后胸腔引流量和同期常规剖胸手术无差别。术后颈部吻合口瘘3例、心律失常6例、肺炎2例，均保守治愈，无手术死亡。出院时均无明显术侧肩部及上肢活动受限。结论：小切口左前外开胸主要适合于体形较瘦、无左侧胸膜病变或胸部手术史、且临床分期较早之食管癌和贲门癌的切除术。在严格掌握适应症的前题下，不影响疗效，且能显著提高病人生活质量。
[关键词] 食管肿瘤；胃肿瘤；微创手术；小切口剖胸；食管癌切除术
食管癌和贲门癌的治疗目前仍以手术为主，由于早期病变外科治疗效果较好，许多病人可长期存活，因此如何提高这一群体的术后生存质量一直是胸外科重要研究课题。基于此目的，作者等在借鉴国内外小切口开胸手术的基础上，设计了小切口左前外开胸食管癌和贲门癌切除术，2004年2月~2006年3月施行302例，取得了较好效果，报告如下。
临床资料
全组302例。男198例，女104例；年龄41~78岁，平均64岁；食管癌213例，其中胸上段、胸中段、胸下段分别为71例、96例和46例，贲门癌89例。术前合并各种疾病146例，包括冠心病、糖尿病、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、陈旧性脑梗塞、陈旧性肺结核等。TNM分期：0期13例，I期72例，IIa期108例，IIb期88例，III期21例。
手术方法
单腔气管插管麻醉成功后，病人右侧卧位，食管癌选第五肋间左前外侧切口，贲门癌选第六或第七肋间左前外侧切口。切口长10~12cm，前端近肋弓，后端达背阔肌前缘。依次切开皮肤、皮下组织，顺肌纤维方向将前锯肌分开，切开肋间肌，小号开胸器逐渐牵开，切口可容纳一手进入。在助手帮助下，术者以单手配合长柄器械操作，经胸腔在膈肌中心键开膈，探查胸腹腔确定肿瘤可切除后，常规游离食管和胃，清扫胸腹腔各组淋巴结，切除部分食管和胃。食管癌常规行颈部手工吻合，贲门癌行胸内吻合器吻合或手工吻合。术中放置鼻-十二指肠营养管。关胸时打孔器肋骨打孔，双粗线2~3根闭合胸腔，依次缝合前锯肌、皮下和皮肤。
结 果
本组平均进胸时间5~8min，开胸失血量少于20ml，手术时间90~120min，关胸时间10min，平均住院时间18d。术中淋巴结切除数目、手术出血、术后胸腔引流量和同期常规剖胸手术无差别。术后发生并发症11例，发生率3.6%，其中颈部吻合口瘘3例、心律失常6例、肺炎2例，均保守治愈，无手术死亡。出院时无明显术侧肩部及上肢活动受限。
讨 论
长期以来，食管癌和贲门癌手术主要采取标准后外侧切口开胸[1]，切口长度30~40cm，需切断背阔肌、前锯肌、部分斜方肌和菱形肌等胸背部主要肌群、本区域许多神经及1~2根肋骨。切口损伤大、术后疼痛重、恢复慢、术侧肩部和上肢活动明显受限，尤其术后长期生存病人生活质量明显降低。
近年来，微创外科逐渐应用于食管癌和贲门癌的治疗，有代表意义的是胸腔镜食管癌切除术（VATS）[2]。但由于食管解剖及手术的特殊性，VATS食管癌切除仍存在以下问题：（1）右胸须切开4~5个1cm小切口以放置器械；（2）术中需变换体位，即完成胸部操作后将体位从左侧卧位转为平卧位；（3）需开腹游离胃和清扫腹腔淋巴结，增加手术步骤；（4）需有昂贵的胸腔镜设备和多种特殊的器械，目前得不到普及。VATS食管癌切除手术烦琐、耗时、未能达到真正意义上的“微创”，且增加手术治疗费用。基于以上原因，VATS食管癌切除术尚未在各医疗单位普及。
小切口开胸行肺部手术及肺癌根治术，国内外已有许多文献报道，并取得较好效果。小切口开胸应用于食管癌和贲门癌切除术目前仍属探索阶段，文献仅有少量报道，有关切口部位及方法选择也各不相同。作者选择小切口左前外开胸手术基于以下考虑：第5~7肋间前外侧为胸壁相对薄弱处，此处开胸创伤小、出血少，切口牵开后能达到食管癌贲门癌切除胸腹腔暴露的需要；切口仅长10~12cm，使进胸及关胸时间均明显缩短；不损伤背阔肌、胸长神经和胸背神经等[3]，不剪断肋骨，尽可能减少了胸背部肌肉、神经和肋骨的损伤和破坏；术后疼痛轻、恢复快、切口美观。和VATS食管癌切除相比，不需双腔插管麻醉和特殊手术器械，可在直视下进行胸腹腔各种操作，手的进入使食管和胃的游离、淋巴结清扫更为方便、快捷、彻底，能够大幅度节约治疗费用，且手术适应症更广。和我科同期常规后外侧开胸食管癌、贲门癌切除术比较，本组病例手术时间、淋巴结切除数目、术后胸腔引流量均无差别，表明该术式不增加手术时间，不增多手术出血，不违犯肿瘤治疗原则，可达到常规切口相同的治疗效果，且能显著提高病人生活质量。此外，术中如遇特殊情况，该术式可随时向后上沿肋间延长成标准开胸切口或向下延长成胸腹联合切口，适应手术需要。 |
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