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| 2007-6-22 18:58:15 |
多发伤的紧急处理
一、多发伤(multiple injuries)定义
由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤称为多发伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，重者危及生命。
二、发生率
战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤，主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。朝鲜战争中志愿军伤员的多处伤占4.8%；在1979年西南边境冲突中，解放军伤员的多处伤占16.3%；第二次世界大战中，苏军多处伤的发生率为40.0%，美军为25.0%。
我院1990年前的468例腹部内脏伤，有277例(59.2%)为多发伤，1984年前的426例骨伤住院病人中，有102例(23.9%)为多发伤。
重庆市急救医疗中心1987～1992年间收治的3 542例创伤病人中，有1 075例(30.35%)为多发伤，其中休克发生率为46.4%。
三、急救—生命功能估计
1. 呼吸功能：正常呼吸的生理活动有赖于通畅的气道、足够的通气和充分的气体交换。在严重创伤时，必须对三者迅速做出估计，并给予相应处理。(1)气道是否通畅：口、鼻、咽、喉、气管等为呼吸时气体进出的通路。重型颅脑伤后昏迷，舌根可下坠堵住喉的入口；颈部、面颌部伤，血凝块和移位肿胀的软组织可堵塞气道。喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄；黏痰、泥土、假牙、呕吐物都可堵塞气道，导致窒息，如不及时解除会立即致死。应迅速清除口咽部血块、异物，拖出舌头，必要时做气管内插管或气管切开。(2)通气是否足够：胸壁或胸膜腔的完整性遭到破坏(多根多处肋骨骨折、开放性或张力性气胸、大量血气胸)或颈髓损伤呼吸肌麻痹，气道虽然通畅，但胸廓不能做有效的运动，没有足够的气体进入肺部。出现口唇青紫和皮肤发绀，胸部运动减弱或消失，呼吸音减弱，PaO2降低,PaCO2增高。对这类伤员应立即封闭伤口，胸腔闭式引流或做气管内插管行人工呼吸。(3)气体交换是否充分：正常呼吸活动，由气道进入肺内的气体与肺毛细血管内红细胞的血红蛋白进行气体交换。在肺实质挫伤、出血、水肿、炎性浸润或创伤失血太多、红细胞过少的情况下，气体便不能充分交换。伤员呼吸增快、窘迫，皮肤发绀，X线胸片见片状阴影，PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， PaO2/FiO2<200。对这一类伤员需气管内插管做间歇加压通气(IPPV)或终末加压呼吸(PEEP)。失血过多的要输全血，提高血细胞压积至30%以上。
2. 心血管功能：创伤后，心血管可因大出血或血浆外渗而致循环血量不足，或因张力性气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭，临床上表现为低血容量性休克或心源性休克。(1)轻度休克：血容量丢失10%～20%；(2)中度休克：血容量丢失20%～30%；(3)重度休克：血容量丢失40%以上。
四、处理
病史、体征是全身各部位创伤最基本的诊断依据，从初步检查作出判断后，然后根据所怀疑的有关部位创伤，进一步采取相应的救治方法。对伴有休克者，辅助检查也应选择简便、实用、有效、针对性强的方法。绝对避免因检查而使病人在医院内运输中死亡。
1. 昏迷：先考虑颅脑伤，并以颅内血肿、脑干伤为重点。颅脑损伤发生率仅次于四肢损伤。闭合性伤病史中应了解受伤时颅脑着力部位、伤后意识状态，检查伤员意识、生命体征、瞳孔反应、眼球活动和肢体运动反应。多发伤伤员来院时意识清楚，但受伤后曾有短暂意识障碍，头痛，呕吐，如有耳、口腔溢液、流血，应做头部CT检查，观察有无颅骨骨折、中线移位、颅内血肿。定时观察生命体征及意识变化，如脉搏慢、呼吸深而慢，患者烦躁、再次昏迷、一侧瞳孔散大、对侧进行性偏瘫及锥体束征，X线表现颅骨骨折明显和(或)通过脑膜中动脉压迹，超声发现中线移位则为颅内血肿、脑受压。交叉性麻痹、高热、尿崩症、消化道出血和神经源性肺水肿时，提示脑干和视丘部损伤。合并其他部位有内出血(如胸、腹内)，应在抗休克的同时，先做胸腔闭式引流后剖腹探查，只要伤员能耐受手术，应同时开颅清除血肿和(或)行减压术。如合并胸、腹严重出血，脑受压还不明显，正在观察进一步变化，则一面抗休克，一面先处理胸、腹出血，一旦出现脑受压征象，及时进行开颅术。
2. 休克：先考虑内出血，以胸腹部伤为多，腹部的外伤史，腹壁、下胸壁的瘀斑，腹部疼痛，呕吐。在昏迷、截瘫、小儿病人不能作出主诉者，诊断主要依靠体征。腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)是最主要的体征，还有腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。依靠局部体征，再加上面色苍白、脉搏加快、呼吸加快和烦躁不安、血压低于正常，即可初步作出腹内脏器损伤的诊断。腹腔穿刺或腹腔灌洗术最安全、简便，腹穿阳性率为90%以上。术前诊断最重要的是确诊有无内脏伤，确诊内脏器官伤后即可手术探查，术中再逐一探查并处置所有损伤。手术之前不要因为检查而贻误救治时机致病人死亡。 |
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