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显微手术和断指再接植
2007-6-23 18:30:08
 以下我们针对断指受到伤害的处理分受伤当场、术前、手术及术后照顾分向叙述:

   (1) 受伤当场:

    对受伤的伤口可能会流血,一般只要抬高受伤部位再加以局部压迫即可止血,止血带非不得已尽量避免。此外局部压迫宜使用食盐水纱布,避免受伤伤口因乾燥导致更多细胞死亡。另截断的肢体,宜以食盐水纱布包裹置一塑胶袋中,再以另一塑胶袋内至冰块来冰存断指或断肢。主要在避免直接将断指泡在水中,此时因渗透压的关係会导致断指浮肿同时细胞也可能因此而被破坏。

   (2)术前準备:

    於医院的急诊处,可将断指交给医护人员用食盐水纱布包裹后至冰箱下层(非冷冻层)。一般而言,病史对医师相当有参考价值,手部X光检查是必要的,截断部位於照X光时一併检查也是有必要的(尤其在机器伤害或压碎伤时,当然利刃切下的是例外),当然此时如果伤口持续流血,则主要人仍以抬高患肢及局部压迫止血。非不得已不用止血带或用蚊钳夹血管。

    由於显微手术时期不短,因此需要麻醉(可以使用全身麻醉或神经传导阻断麻醉)至於手术的急迫性则视截断部位而定,一般手指的截断没有冰存可以忍受30小时以上的缺血时间,有冰存甚至可以忍受到90小时以上的缺血时间,但是如果截断部位含有大量肌肉(肌肉是手部组织中对缺血忍受度最差的组织,和皮肤、骨骼、肌腱及神经等的比较),则只能忍受约6到8小时的缺血时间,即使有冰存也只能延长到约10到12小时左右。

   (3)手术:

    用於血管接合时需要将压碎部分修整,因此一般断指再接植皆需修短骨头,於利用伤害时约修剪半公分,而压碎伤时甚至需修剪一公分或更多。至於在前臂部分的再接植甚至需要修剪到五公分。当然為了手部功能的恢復,除了利用显微手术接合动静脉让肢体存活外,所有受伤的组织从内到外含骨骼、关节、屈肌腱、伸肌腱、掌内肌腱、神经及皮肤等,均需修补才会有较好的功能恢復。单纯的显微手术只能使肢体存活,但此存活的肢体没有其他构造的恢復仍不会有功能。

   (4)术后照顾:

    由於断指再接植所处理的血管直径约在一毫米左右,因此手术需要注射或服用抗血栓的药物防止血栓塞住接合的部位。血栓是人体的保护机构,我们需要抽血检查肝、肾功能而抽血后的针孔即由血栓凝聚来止住流血。受伤后的血管壁一样会活化血液凝固的机转,而导致血栓塞住血管接合处。一般而言,血管接合处会在两週内修补完成,因此我们一般也会让病患瞭解接合后的手指随时有可能因血管栓塞导致指头血循环不良,但如果能维持两週未栓塞,则再发生血栓的机会就很少了,也就是断指再接植后能否存活的观察期,我们放在两週。

    此外正常的血管会因周遭环境的温度做收缩或鬆弛的反应来调节体温。太冷的环境温度会使表面血管收缩以保持体温,因此接植后的手指比较害怕低的环境温度。一毫米的血管收缩后口径更小也更容易导致栓塞。因此术后我们希望手指週遭的空气不要太冷而会使用烤灯。但也要小心烤灯的使用,避免烫伤再接植的手指。
 
    手指再接植的成功率於利刃截断的情况下可达九成,而压碎伤截断时稍低。最后我们也要强调术后復健的重要性,由於手指单一构造的受伤都可能造成功能恢復不良。而断指再接植是多种构造的同时伤害,因此常不易有好的功能恢復,同时疤痕含皮肤肌腱等的软化,需要六个月的时间,因此有时復健工作需长达半年。(当然时间长短和病患的年纪、受伤情况等很多因素都有关)。而理想的功能恢復是需要病患及医师、復健师等医疗团队的合作才有可能达成。

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